18/2007. (IV. 17.) EüM rendelet
az egészségügyi szakképesítéssel rendelkezõ személyek alap- és mûködési nyilvántartásáról, valamint a mûködési nyilvántartásban nem szereplõ személyek tevékenységének engedélyezésérõl
Az egészségügyrõl szóló 1997. évi CLIV. törvény 247. §-a (2) bekezdésének ga), h) és i) pontjában kapott felhatalmazás alapján, a központi államigazgatási szervekrõl, valamint a Kormány tagjai és az államtitkárok jogállásáról szóló 2006. évi LVII. törvény 40. § (2)-(3) bekezdésére figyelemmel, az egészségügyi miniszteri feladatokat ideiglenesen ellátó miniszter megbízásáról szóló 2/2007. (IV. 6.) ME rendeletre tekintettel, az egészségügyi miniszter feladat- és hatáskörérõl szóló 161/2006. (VII. 28.) Korm. rendelet 1. §-ának a) pontjában meghatározott feladatkörben eljárva - a 11. § vonatkozásában a pénzügyminiszter feladat- és hatáskörérõl szóló 169/2006. (VII. 28.) Korm. rendelet 1. § a) pontjában nevesített feladatkörében eljáró pénzügyminiszterrel egyetértésben - a következõket rendelem el:
Személyi hatály
1. § E rendelet hatálya
a) az egészségügyi szakképesítést, illetve szakirányú szakképesítést szerzett személyekre,
b) az Eütv. 110. §-ának (4) bekezdésében meghatározott természetes személyekre és hatóságra,
c) az a) pont szerinti egészségügyi szakképesítések megszerzésérõl oklevelet, bizonyítványt kiállító intézményekre, illetve az a) pont szerinti szakképesítést elismerõ hatóságokra,
d) az a) és b) pont szerinti személyeket a képesítésük szerinti munkakörben foglalkoztató egészségügyi szolgáltatókra, továbbá
e) az a) és b) pont szerinti személyekrõl az egészségügyrõl szóló 1997. évi CLIV. törvény (a továbbiakban: Eütv.) 110-112. §-a szerinti nyilvántartást vezetõkre
terjed ki.
Alapnyilvántartás
2. § (1) Az 1. § a) pontja szerinti személyek közül az orvosok, fogorvosok, vizsgázott fogászok, gyógyszerészek, valamint klinikai szakpszichológusok alapnyilvántartását - az Eütv. 111. §-ában meghatározott keretek között - az egészségügyben dolgozók alap- és mûködési nyilvántartásának vezetésérõl szóló 45/2007. (III. 20.) Korm. rendelet (a továbbiakban: Korm. Rendelet) szerinti kijelölés alapján az Egészségügyi Engedélyezési és Közigazgatási Hivatal (a továbbiakban: Hivatal) vezeti.
(2) Az (1) bekezdés hatálya alá nem tartozó, egészségügyi szakképesítéssel rendelkezõ személyek alapnyilvántartását - az Eütv. 111. §-ában meghatározott keretek között - a Korm. Rendelet szerinti kijelölés alapján az Egészségügyi Szakképzõ és Továbbképzõ Intézet (a továbbiakban: ETI) vezeti.
(3) Az 1. § c) pontja szerinti intézmény, illetve hatóság, a klinikai szakpszichológusok esetében az egészségügyi szakképzést folytató intézmény az egészségügyi szakképesítés megszerzését, illetve az elismerést követõ 30 napon belül elektronikus úton, továbbá - a Hivatal, illetve az ETI (a továbbiakban együtt: alapnyilvántartást vezetõ szerv) kérelmére - nyomtatott formában megküldi az 1. számú melléklet szerinti - általa kitöltött - alapnyilvántartási lapot
a) az (1) bekezdés szerinti személyek esetén a Hivatal,
b) a (2) bekezdés szerinti személyek esetén az ETI
részére.
(4) A Hivatal, valamint az ETI az alapnyilvántartási lapban foglaltaknak megfelelõen vezeti az alapnyilvántartást. Az alapnyilvántartás megjelölésére a sorszám elõtt feltüntetett „A/” jelzés szolgál.
(5) Az ETI lehetõvé teszi, hogy a Hivatal - figyelemmel az Eütv. 112. §-ának (3) bekezdésére - elektronikus úton hozzáférhessen a 4. § szerinti mûködési nyilvántartásba felvételét kérõ személy alapnyilvántartásban szereplõ adataihoz, az alapnyilvántartásba történt felvétel tényének ellenõrzése céljából.
3. § (1) Az alapnyilvántartást vezetõ szerv a nyilvántartásba vett személy számára az alapnyilvántartásba vétel tényérõl hatósági bizonyítványt állít ki.
(2) Az alapnyilvántartás adataiban bekövetkezett változást az alapnyilvántartást vezetõ szerv a nyilvántartási lapon a változásról történõ tudomásszerzést követõen haladéktalanul átvezeti. Az alapnyilvántartás adataiban bekövetkezett változás átvezetésére az érintett kérelme vagy hivatalból történt tudomásszerzés alapján kerül sor. Kérelemre történõ átvezetés esetén a kérelemhez mellékelni kell az adatváltozást igazoló okirat hiteles másolatát. Névváltozás esetén az alapnyilvántartási sorszámot per jelzésû sorszámmal kell kiegészíteni. Az adatváltozás átvezetése esetén az alapnyilvántartást vezetõ szerv az ügyfél kérelmére a nyilvántartásból kivonatot állít ki. Amennyiben az érintett személy a kérelmet személyesen nyújtja be, az okiratok másolatának hitelesítését - az eredeti okiratok egyidejû bemutatása esetén - a Hivatal, illetve az ETI ügyintézõje is elvégezheti.
(3) Az alapnyilvántartásba vett személy halála esetén ezt a tényt az alapnyilvántartási lapon fel kell tüntetni, és gondoskodni kell az alapnyilvántartási lap maradandó értékû iratként történõ megõrzésérõl.
(4) A Hivatal - az orvosi bélyegzõ elkészítése érdekében - az orvos és fogorvos alapnyilvántartásba vételérõl 15 napon belül értesíti az Országos Egészségbiztosítási Pénztárat.
(5) A (2)-(3) bekezdés szerinti esetekben - az orvosi bélyegzõ cseréje, illetve bevonása érdekében - a Hivatal a (4) bekezdésében foglaltak szerint jár el azzal, hogy a (2) bekezdés szerinti esetben az orvosi bélyegzõn a per jelzésû sorszámot feltüntetni nem kell.
Mûködési nyilvántartás
4. § Az 1. § a) pontja szerinti személyek mûködési nyilvántartását - az Eütv. 112-113. §-aiban meghatározott keretek között - a Korm. Rendelet szerinti kijelölés alapján - a Hivatal vezeti. A mûködési nyilvántartást a 2. számú mellékletben meghatározott nyilvántartási lapnak megfelelõ tartalommal kell vezetni.
5. § (1) A mûködési nyilvántartásba vételre az érintett személy 3. számú melléklet szerinti kérelme alapján kerül sor.
(2) A kérelemhez mellékelni kell az adatok valódiságát igazoló okiratok hitelesített másolatát, három hónapnál nem régebbi erkölcsi bizonyítványt, valamint 2 db igazolványképet. A munkahelyre vonatkozó adatokhoz mellékelni kell a munkáltatónak, hatósági engedély alapján tevékenységet végzõ személy esetén az engedélyezõ hatóságnak a munkavégzés helyére vonatkozó igazolását is.
(3) A nem magyar állampolgárságú személy mûködési nyilvántartásba vételének feltétele az érvényes munkavállalási engedély megléte, kivéve, ha - a külön jogszabályban foglaltak alapján - magyarországi egészségügyi tevékenységének végzéséhez vagy magyarországi munkavégzéséhez munkavállalási engedély nem szükséges.
(4) Amennyiben az érintett személy a kérelmet személyesen nyújtja be, az okiratok másolatának hitelesítését - az eredeti okiratok egyidejû bemutatása mellett - a Hivatal ügyintézõje is elvégezheti.
6. § (1) A Hivatal a mûködési nyilvántartásba történõ felvételrõl határozattal dönt, továbbá gondoskodik a mûködési nyilvántartási igazolvány (a továbbiakban: igazolvány) kiállításáról, amely tartalmazza a 2. számú melléklet I/1-4. pontjában, a II/1-2. pontjában, a III/1. és 7. pontjában, illetve a IV. pontjában szereplõ adatokat, továbbá a nyilvántartás érvényességének idõtartamát.
(2) Az igazolvány személyazonosító igazolvánnyal együtt érvényes.
(3) A mûködési nyilvántartásba vett személy szakképesítésének megjelölése mellett használhatja a „regisztrált” jelzõt.
7. § (1) Az érintett adatainak változását a mûködési nyilvántartási lapon a Hivatal vezeti át, továbbá gondoskodik új igazolvány kiállításáról.
(2) Az elveszett, megrongálódott vagy megsemmisült igazolvány pótlásáról, illetve cseréjérõl a Hivatal gondoskodik.
(3) A mûködési nyilvántartásból történõ törlés esetén a Hivatal a törlés tényét, okát és idõpontját [Eütv. 113. § (1) bekezdés] a mûködési nyilvántartási lapon feltünteti és a kiállított igazolványt - lehetõség szerint - érvényteleníti. A mûködési nyilvántartásból történõ törlés esetén gondoskodni kell a mûködési nyilvántartási lap maradandó értékû iratként történõ megõrzésérõl.
(4) Az igazolvány érvénytelenségének tényét - az okra történõ utalással - az Egészségügyi Közlönyben közzé kell tenni. Ha az igazolvány érvénytelenségének oka az érintett nyilvántartásból való törlése, az Egészségügyi Közlönyben ennek tényét a törlés okának feltüntetése nélkül kell közzétenni.
(5) A nyilvántartásban szereplõ személy kérelmére a Hivatal kivonatot ad ki a mûködési nyilvántartásban szereplõ és más módon közhitelesen nem igazolható adatokról.
8. § (1) A mûködési nyilvántartásba vétel megújítására a nyilvántartásba vett személy a 3. számú melléklet szerint benyújtott kérelme alapján kerül sor. A kérelemhez csatolni szükséges a megújítás alapjául szolgáló dokumentumokat.
(2) A nyilvántartásba vétel megújítására irányuló kérelmet a nyilvántartásba vétel idejének lejárta elõtt legalább 30 nappal be kell nyújtani.
Adategyeztetés
9. § A Hivatal mûködési nyilvántartásban szereplõ adatok naprakész kezelése érdekében, illetve az adatállomány hitelességének ellenõrzése érdekében adategyeztetést végezhet az érintett személlyel, a szakmai kamarákkal, az ETI-vel, továbbá az egészségügyi szolgáltatók nyilvántartójával.
Egyéb eljárási szabályok
10. § Az e rendeletben meghatározott eljárások során a közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004. évi CXL. törvény (a továbbiakban: Ket.) rendelkezései szerint kell eljárni azzal, hogy a 3. § (1)-(2) bekezdése, 6. § (1) bekezdése, 7. § (1)-(2), valamint (5) bekezdései szerinti eljárásban a hatósági bizonyítványt, igazolványt, illetve kivonatot a kérelem benyújtásától számított 30 napon belül kell kiállítani.
11. § (1) Az e rendelet 6. § (1) bekezdése, 7. § (1)-(2) bekezdései, valamint a 8. § szerinti eljárásokért, továbbá a 3. § (2) bekezdése és 7. § (5) bekezdése szerinti kivonatért igazgatási szolgáltatási díjat kell fizetni, amely megegyezik az elsõfokú közigazgatási eljárásért fizetendõ mindenkori általános tételû eljárási illeték összegével.
(2) Az (1) bekezdés szerinti összeget - a (3) bekezdésben foglaltak kivételével - a Hivatal 10032000-00285788-00000000 számú bankszámlájára kell a kérelmezõnek megfizetnie.
(3) Amennyiben az (1) bekezdés szerinti kivonatot az ETI állította ki, az igazgatás szolgáltatási díjat az ETI 10032000-00281478-00000000 számú bankszámlájára kell a kérelmezõnek megfizetni.
(4) A díj megfizetésére az egészségügyi ágazatba tartozó egyes közigazgatási hatósági eljárásokért és igazgatási jellegû szolgáltatásokért fizetendõ díjakról rendelkezõ miniszteri rendelet elõírásai megfelelõen irányadóak.
Egészségügyi tevékenység végzésére jogosító ideiglenes engedély kiadásának szabályai
12. § (1) Az 1. § b) pontja szerinti természetes személy szakképesítésének megfelelõ tevékenységet az egészségügyi hatóság erre vonatkozó, legfeljebb egy évre szóló, az Eütv. 110. §-ának (4) bekezdése alapján kiadott meghatározott idõtartamra és helyszínre (munkahelyre) szóló tevékenységre jogosító engedélyével végezhet.
(2) A meghatározott idõtartamra és helyszínre (munkahelyre) szóló tevékenységre jogosító engedély iránti kérelemnek tartalmaznia kell:
a) a tevékenységet végezni szándékozó személy nevét (születési nevét), születési helyét, idejét, állampolgárságát,
b) szakképesítésének megnevezését, oklevelének számát, kiállításának helyét és idõpontját, a kiállító intézmény megnevezését,
c) a tevékenység végzésének kezdõ és befejezõ idõpontját,
d) a tevékenység végzésének helyét,
e) annak indokát, hogy a mûködési nyilvántartásba vétel miért nem történt meg, illetve miért nem indokolt,
f) a tevékenység végzésének célját (betegellátási érdek vagy megfelelõ szakmai ismeretek megszerzése).
(3) A kérelemhez mellékelni kell
a) hitelt érdemlõ igazolást arról, hogy a kérelmezõ a korábbi, rendszeresen végzett egészségügyi tevékenységének helye szerinti utolsó, ennek hiányában az állampolgársága szerint illetékes állam jogszabályai alapján nem áll az egészségügyi tevékenység gyakorlását kizáró vagy korlátozó intézkedés, büntetés, illetõleg büntetõjogi intézkedés hatálya alatt, és megfelel a tevékenység végzéséhez külön jogszabály szerint elõírt egészségügyi alkalmassági feltételeknek,
b) az egészségügyi szolgáltató nyilatkozatát, hogy a tevékenység végzéséhez szükséges tárgyi feltételek biztosítottak, és a tevékenység végzésére jogosító mûködési engedéllyel rendelkezik.
(4) A kérelmet legalább a tevékenység tervezett megkezdése elõtt 30 nappal be kell nyújtani.
(5) Az ideiglenes tevékenységre jogosító engedély kiadásáról az Országos Tisztifõorvosi Hatóság értesíti:
a) a tevékenység végzésére jogosultat,
b) az egészségügyi szolgáltatót, ahol a jogosult a tevékenységet végezheti,
c) a Hivatalt.
Záró és átmeneti rendelkezések
13. § (1) Ez a rendelet - a (2) bekezdésben foglalt kivétellel - 2007. április 17. napján lép hatályba azzal, hogy
a) az e rendelet hatálybalépése elõtt, illetve
b) az e rendelet hatálybalépését követõ 30 napon belül a mûködési nyilvántartással kapcsolatosan benyújtott - az a) pont szerinti esetben e rendelet hatálybalépésének napjáig el nem bírált - kérelmet a Hivatal az e rendelet hatálybalépését követõ 60 napon belül bírálja el.
(2) E rendelet 2. §-ának (5) bekezdése 2007. október 1. napján lép hatályba. 2007. szeptember 30. napjáig az alapnyilvántartásba felvett azon személyek adatairól, akik kérik a 4. § (1) bekezdése szerinti mûködési nyilvántartásba történõ felvételüket, az ETI elektronikus adathordozón - a Hivatal erre irányuló kérelmének az ETI-hez történõ beérkezését követõ 8 napon belül - tájékoztatja a Hivatalt.
(3) E rendelet hatálybalépésével egyidejûleg hatályát veszti
a) az egészségügyi szakképesítést szerzett személyek alapnyilvántartásáról, valamint az egészségügyi szakdolgozók mûködési nyilvántartásának szabályairól szóló 27/1998. (VI. 17.) NM rendelet,
b) az orvosok, a fogorvosok, a gyógyszerészek, valamint a klinikai szakpszichológusok alapnyilvántartásáról és mûködési nyilvántartásáról, valamint a mûködési nyilvántartásban nem szereplõ személyek tevékenységének engedélyezésérõl szóló 30/1999. (VII. 16.) EüM rendelet,
c) az egészségügyi, szociális és gyermekvédelmi tevékenység végzéséhez szükséges oklevelek, bizonyítványok és a képesítés megszerzésérõl szóló egyéb tanúsítványok elismerésérõl, továbbá az ideiglenes mûködési nyilvántartásba vétel, valamint az oklevelek, bizonyítványok és egyéb tanúsítványok külföldi elismertetéséhez szükséges igazolások kiadásának egyes eljárási szabályairól szóló 31/2004. (IV. 26.) ESzCsM rendelet (a továbbiakban: ER.) 17. §-ának (2) bekezdése, 17. § (3) bekezdésének a) pontja,
d) az Egészségügyi, Szociális és Családügyi Minisztérium Engedélyezési és Közigazgatási Hivatal megalapításával összefüggõ egyes miniszteri rendeletek módosításáról szóló 12/2003. (III. 28.) ESzCsM rendelet 3. §-a és 5. § (2) bekezdése.
(4)
(5)
(6)
(7) A vizsgázott fogászok mûködési nyilvántartásában fel kell tüntetni, hogy a fogpótlás körébe tartozó beavatkozások és eljárások körébõl tevékenységük mely beavatkozásokra, eljárásokra terjed ki.
(8) Az e rendelet hatálybalépését megelõzõen kiadott alap- és mûködési nyilvántartási számok a továbbiakban is érvényesek.
1. számú melléklet a 18/2007. (IV. 17.) EüM rendelethez
ALAPNYILVÁNTARTÁSI LAP
I. Személyi adatok:
1. Név: ....................................................................................................................................
2. Születési név: .......................................................................................................................
3. Születési hely, idõ: ................................................................................................................
4. Anyja születéskori neve: .......................................................................................................
5. Állampolgárság: ....................................................................................................................
7. Levelezési cím: ...................................................................................................................
8. Telefonszám: ......................................................................................................................
9. E-mail cím: .........................................................................................................................
II. A szakképesítéssel kapcsolatos adatok:
1. Megnevezése: ......................................................................................................................
2. Oklevél, bizonyítvány száma: ................................................................................................
3. A kiállítás helye és idõpontja: ................................................................................................
4. A kiállító intézmény megnevezése: .........................................................................................
III. Az alapnyilvántartás száma:
A/..........
IV. Külföldi egyetemen szerzett oklevéllel rendelkezõk esetében:
1. Az elismert (honosított) oklevél/diploma által tanúsított szakképesítés megnevezése: ...........
2. Elismerõ (honosító) okirat száma: ......................................................................................
3. Az elismerés (honosítás) helye és idõpontja: .......................................................................
4. Az elismerõ (honosító) hatóság (intézmény) megnevezése: ..................................................
5. Az elismerés (honosítás) feltételeként elõírt vizsga letételét tanúsító okirat
a) száma: ..........................................................................................................................
b) a kiállítás helye és idõpontja: .........................................................................................
c) a kiállító intézmény megnevezése: ..................................................................................
V. Megjegyzés:
Kelt: ..........................................................
.................................................................. 
aláírás
2. számú melléklet a 18/2007. (IV. 17.) EüM rendelethez
 	 Fénykép 
helye	
MÛKÖDÉSI NYILVÁNTARTÁSI LAP
I. Személyi adatok:
1. Név: ....................................................................................................................................
2. Születési név: .......................................................................................................................
3. Születési hely, idõ: ................................................................................................................
4. Anyja születéskori neve: .......................................................................................................
5. Állampolgárság: ....................................................................................................................
6. Lakóhely (tartózkodási hely): ................................................................................................
7. Levelezési cím: ...................................................................................................................
8. Telefonszám: ......................................................................................................................
9. E-mail cím: .........................................................................................................................
II. A szakképesítéssel, szakirányú szakképesítéssel kapcsolatos adatok (több szakképesítés, illetve szakirányú szakképesítés esetén mindegyik):
1. A szakképesítés megnevezése: ............................................................................................
2. Oklevél, bizonyítvány száma: ...............................................................................................
3. A kiállítás helye és idõpontja: ..............................................................................................
4. A kiállító intézmény megnevezése: .......................................................................................
III. Egyéb adatok:
1. Alapnyilvántartás száma: .....................................................................................................
2. Elõzõ mûködési nyilvántartási szám (ha van ilyen): ...............................................................
3. Tudományos fokozat
- nyilvántartási száma: .......................................................................................................
- kiállítás helye és ideje: ....................................................................................................
- kiállító intézmény megnevezése: ......................................................................................
4. Nyelvismeret
- milyen nyelv, milyen fokon: ............................................................................................
- bizonyítvány száma: .......................................................................................................
- kiállítás helye és ideje: ....................................................................................................
- kiállító intézmény megnevezése: ......................................................................................
- a külön jogszabályban meghatározott esetben az igazolt magyar nyelvismeret alapján végezhetõ tevékenységi kör megjelölése: ............................................................................
5. A munkahely
- megnevezése: .................................................................................................................
- címe: ..............................................................................................................................
- beosztás: ........................................................................................................................
- a munkavégzésre irányuló jogviszony jellege [2003. évi LXXXIV. törvény 7. § (2) bekezdés]: ........................................................................................................................
6. Jogszabály által elõírt továbbképzés(ek) elvégzésének
- idõpontjai (több szakképesítés és/vagy szakirányú szakképesítés esetén mindegyikre vonatkozóan): ...................................................................................................................
- a mûködési nyilvántartás megújításához szükséges megszerzett pontok száma, fajtája: ..........................................................................................................................................
7. Korlátozott alkalmasság: ....................................................................................................
8. A szakmai gyakorlat(ok)
- helye: .............................................................................................................................
- ideje: ..............................................................................................................................
9. Az egészségügyi tevékenység egy évet meghaladó szüneteltetésének ideje öt éven belül (kezdõ és záró idõpont):
10. Szakmai kamarai tagság
- ténye: ............................................................................................................................
- tagság kezdete és megszûnése: .......................................................................................
11. Az Eütv. szerinti eljárás keretében kiszabott jogerõs büntetés ténye és büntetést kiszabó határozat jogerõre emelkedésének napja: ...............................................................................
IV. A mûködési nyilvántartás száma:
V. A mûködési nyilvántartás megújításának/törlésének idõpontja(i):
Törlés oka:
VI. Igazolvány cseréjének, pótlásának idõpontja(i):
VII. Külföldi egyetemen szerzett oklevéllel rendelkezõk esetében:
1. Az elismert (honosított) oklevél/diploma által tanúsított szakképesítés megnevezése: ...........
2. Elismerõ (honosító) okirat száma: ......................................................................................
3. Az elismerés (honosítás) helye és idõpontja: .......................................................................
4. Az elismerõ (honosító) hatóság (intézmény) megnevezése: ..................................................
5. Az elismerés (honosítás) feltételeként elõírt vizsga letételét tanúsító okirat
a) száma: .........................................................................................................................
b) a kiállítás helye és idõpontja: .........................................................................................
c) a kiállító intézmény megnevezése: ..................................................................................
VIII. Az egészségügy területén a szakértõi mûködéssel kapcsolatos egyes kérdések szabályozásáról szóló 14/1972. (VII. 15.) EüM rendelet alapján kiadott szakértõi engedély
- szakterület megnevezése: ...................................................................................................
- érvényességi ideje: .............................................................................................................
- kiállítás kelte: .....................................................................................................................
IX. Megjegyzés:
Kelt: ..........................................................
.................................................................. 
aláírás
3. számú melléklet a 18/2007. (IV. 17.) EüM rendelethez
KÉRELEM
Alulírott ........................................................................... (kérelmezõ neve) kérem, hogy az Egészségügyi Engedélyezési és Közigazgatási Hivatal az ezen kérelemben, valamint a mellékelt okiratokban és igazolásokban foglaltak alapján mûködési nyilvántartásba vegyen/mûködési nyilvántartásomat újítsa meg
Név: ......................................................................................................................................
Születési név: .........................................................................................................................
Születési hely, idõ: ..................................................................................................................
Anyja neve: ............................................................................................................................
Állampolgárság: ......................................................................................................................
Lakóhely: ...............................................................................................................................
Tartózkodási hely (amennyiben eltér): .....................................................................................
Levelezési cím (amennyiben eltér): .........................................................................................
Telefonszám: ..........................................................................................................................
E-mail cím: ...........................................................................................................................
I. A szakképesítés megnevezése: ............................................................................................
Oklevél, bizonyítvány száma, kelte: .........................................................................................
(Elismerés, honosítás esetén az elismerõ, honosító okirat száma, kelte: .....................................
II. A szakképesítés megnevezése: ...........................................................................................
Oklevél, bizonyítvány száma: ..................................................................................................
(Elismerés, honosítás esetén az elismerõ, honosító okirat száma, kelte: .....................................
Alapnyilvántartás száma: ........................................................................................................
Elõzõ mûködési nyilvántartási szám (ha van ilyen): ..................................................................
Jelenlegi munkahely, munkavégzés helyének adatai:
- megnevezése: .....................................................................................................................
- címe: ..................................................................................................................................
- szakterület megnevezése, amely területen ténylegesen munkát végez: ....................................
- a munkavégzésre irányuló jogviszony jellege [2003. évi LXXXIV. törvény 7. § (2) bekezdés]: .............................................................................................................................
- megnevezése: .....................................................................................................................
- címe: ..................................................................................................................................
- szakterület megnevezése, amely területen ténylegesen munkát végez: ....................................
- a munkavégzésre irányuló jogviszony jellege [2003. évi LXXXIV. törvény 7. § (2) bekezdés]: .............................................................................................................................
Kérem, hogy a mûködési nyilvántartásban az alábbi adatokat is szerepeltetni szíveskedjék
*Az egészségügy területén a szakértõi mûködéssel kapcsolatos egyes kérdések szabályozásáról szóló 14/1972. (VII. 15.) EüM rendelet alapján kiadott szakértõi engedély
- szakterület megnevezése: ....................................................................................................
- érvényességi ideje: .............................................................................................................
- kiállítás kelte: ......................................................................................................................
A kérelemhez az alábbi okiratokat csatolom:
- Tudományos fokozat megszerzését igazoló dokumentum
- Nyelvismeret igazoló dokumentum
- A külön jogszabályban meghatározott esetben az igazolt magyar nyelvismeret alapján végezhetõ tevékenységi kör megjelölése:
- Egészségügyi tevékenység végzésére való alkalmasságot vagy korlátozott alkalmasságot igazoló okirat
- Továbbképzés(ek) elvégzésének igazolásai
- A szakmai gyakorlat(ok) igazolásai
- Szakmai kamarai tagság
- Kiszabott jogerõs büntetés vagy egyéb intézkedésre vonatkozó dokumentumok
- Az egészségügyi tevékenység két évet meghaladó szüneteltetésére vonatkozó dokumentumok
- Egyéb: ...............................................................................................................................
Kijelentem, hogy a kérelemben feltüntetett adatok a valóságnak megfelelnek.
Kelt: ..........................................................
.................................................................. 
aláírás